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作者：羅婭紅孫麗華潘鐵肖偉趙巖柏和單位：遼寧省腫瘤醫(yī)院遼寧省腫瘤防治辦公室遼寧省抗癌協(xié)會

醫(yī)療服務(wù)趨向合理

隨著醫(yī)療保險制度逐步完善，腫瘤的醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成發(fā)生了變化，并趨向合理。

（1）收治腫瘤患者醫(yī)療機構(gòu)10年增長47.62%。截止2010年12月31日，遼寧省收治惡性腫瘤病人醫(yī)療機構(gòu)資源擁有量為310所，其中：A類醫(yī)院（綜合醫(yī)院掛兩塊牌匾，包括省腫瘤醫(yī)院）8所、B類醫(yī)院（設(shè)腫瘤科的綜合醫(yī)院）96所、C類醫(yī)院（無腫瘤科，但收治腫瘤病人的綜合醫(yī)院）206所。2010年與2000年末比較，B類醫(yī)院增加54所，C類醫(yī)院增加48所。

（2）A、B類醫(yī)療機構(gòu)臨床專科醫(yī)生10年增長166.73%。A類醫(yī)院腫瘤臨床專業(yè)醫(yī)生由2000年760人增加至1926人，增長率為153.42%；B類醫(yī)院腫瘤臨床專業(yè)醫(yī)生由313人增加到936人，增長率為199.04%。

（3）A、B、C類醫(yī)療機構(gòu)收治腫瘤患者10年增長幅度463.51%。A類醫(yī)院收治腫瘤患者10年增長565.39%，B類醫(yī)院收治腫瘤患者10年增長594.9%，C類醫(yī)院收治腫瘤患者10年增長179.15%。

采取部門合作，開展一級預(yù)防

遼寧省“十一五”腫瘤防治規(guī)劃中要求，把腫瘤防治知識宣傳、提高人群的防癌意識放到腫瘤防治的戰(zhàn)略位置。充分利用腫瘤防治宣傳活動周，開展腫瘤防治宣傳。每年由遼寧省衛(wèi)生廳下發(fā)活動方案，各級腫瘤防治辦公室主動聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)、健康教育、新聞媒體、各類群體組織等相關(guān)部門，緊緊圍繞宣傳周主題，開展多種形式、多種渠道、圖文并茂、聲像結(jié)合的宣傳活動。開展城鄉(xiāng)義診等活動，豐富了腫瘤防治宣傳周活動。

隨著全民健康教育與健康促進工作的不斷深入，遼寧省健康教育中心將腫瘤防治宣傳納入“十一五”、“十二五”的《遼寧省健康教育與健康促進工作規(guī)劃》和年度工作計劃中；同時，各級腫瘤防治辦公室的領(lǐng)導(dǎo)也是各級健康教育中心的健康講師團成員，這些工作為腫瘤防治宣傳工作進入常態(tài)化提供了平臺。因此，各市腫瘤防治辦公室充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)的職能作用與新聞媒體、醫(yī)療機構(gòu)、科協(xié)、抗癌協(xié)會、癌癥康復(fù)協(xié)會等相關(guān)單位及社會團體配合開展常態(tài)化活動。如：與新聞媒體聯(lián)合開展“健康大講堂”、“健康教育宣傳欄”；參與科協(xié)健康部門組織“健康進社區(qū)”、“健康萬里行”活動；開展“健康一對一”，設(shè)立“健康櫥窗”等，使腫瘤防治知識宣傳更貼近百姓。

創(chuàng)新工作方法，開展二級預(yù)防

多年來，我們將開展乳腺癌普查、篩查工作作為腫瘤防治二級預(yù)防工作的重點，旨在探索適合遼寧省的腫瘤二級預(yù)防模式。

1推廣典型經(jīng)驗，提倡“二合一”篩查方法

阜新市中醫(yī)院利用乳腺門診，在就診的患者中篩選乳腺癌高危人群，開展良性病治療與監(jiān)測。阜新市婦幼保健醫(yī)院，利用“婦幼保健”的行業(yè)特殊性，開展團體乳腺疾病普查。遼寧省腫瘤防治辦公室重點扶持和推廣了兩所醫(yī)院兩種做法，為全省乳腺癌篩查提供了兩種做法合一篩查方法，即：門診因病就診與健康體檢相結(jié)合的乳腺癌高危人群篩查，并在全省推廣這種“二合一”的篩查方法。

2采取招標方式，確定乳腺癌普查單位

2008年為了確保乳腺癌篩查工作的落實，重新修改并下發(fā)了《遼寧省乳腺癌篩查實施方案》，將“普查”改為“篩查”，同時，在全省采取了招標方式確定篩查單位每個市限一個名額，自愿申請，市腫瘤防治辦公室認證同意，報省腫瘤防治辦公室進行資質(zhì)審核、備案。經(jīng)過招標，全省共有16個乳腺癌篩查組獲得備案，作為省級乳腺癌篩查和高危人群監(jiān)測工作試點單位。同時，開展了乳腺癌篩查數(shù)據(jù)庫的研發(fā)工作。阜新、丹東、鞍山市對競標成功的單位掛牌公示，吸引更多女職工參與普查。據(jù)不完全統(tǒng)計，2006~2011年遼寧省16個乳腺癌篩查組共篩查18.6萬人次以上，確診乳腺癌321例，檢出率1.73‰，其中2011年度全省14個市16個篩查點，開展乳腺癌篩查43860人，確診乳腺癌60例，檢出率1.34‰；疑似537人，高危8027人（占18.30%），隨訪人數(shù)956人，隨訪監(jiān)測率1.44％。

3建立責任制，抓好項目落實

2008年開始陸續(xù)承擔了中央轉(zhuǎn)移支付癌癥早診早治項目———城市乳腺癌，農(nóng)村胃癌、宮頸癌、食管癌/賁門癌，衛(wèi)生部“中國女性乳腺癌篩查優(yōu)化方案的多中心研究”項目及國家醫(yī)改重大項目———農(nóng)村乳腺癌檢查。項目涉及3個城市、11個農(nóng)村點，截止2011年末，項目受益人數(shù)達84094人。在項目管理中，建立省、市、項目地區(qū)責任人的責任制，加強管理，建立考核制，較好地完成了任務(wù)。

城市乳腺癌、農(nóng)村胃癌、國家醫(yī)改重大項目———農(nóng)村乳腺癌檢查項目工作情況均在衛(wèi)生部的項目工作會議進行大會經(jīng)驗交流；農(nóng)村胃癌項目點獲國家疾病預(yù)防控制局批準的全國第一個“胃癌早診早治示范基地”；在城市乳腺癌項目中，開展了“基于人群的乳腺癌優(yōu)化篩查方案的建立與應(yīng)用”研究，并獲遼寧省科學進步二等獎。

強化管理意識，抓好三級預(yù)防

盡管癌癥診斷技術(shù)不斷發(fā)展，但目前在日常臨床工作中，醫(yī)院還是以治療中晚期癌癥患者為主。如何提高全省惡性腫瘤診治的整體水平，已成為腫瘤三級預(yù)防的一項重要工作。為了有的放矢的抓好這項工作，必須堅持四個原則，即：行政管理與發(fā)揮專家作用相結(jié)合，省與市腫瘤防治辦公室聯(lián)合管理相結(jié)合，課題研究與技術(shù)培訓推廣相結(jié)合，培訓推廣實施與探索質(zhì)量控制方法相結(jié)合的原則，有計劃、有組織、有考核地開展工作。

1開展抽樣調(diào)查，掌握治療現(xiàn)狀

“十五”、“十一五”期間均開展了“遼寧省常見惡性腫瘤診治規(guī)范執(zhí)行情況抽樣調(diào)查”（以下簡稱“抽樣調(diào)查”）。抽樣調(diào)查顯示：2009年診治規(guī)范率由2000年的32.46%增長到41.14%。手術(shù)病歷有TNM分期的占55.5%；化療病歷有TNM分期的占49.5%；放療病歷有TNM分期的占41.8%。化學治療入院有KPS評分記錄占31.77%，出院病歷有KPS評分記錄占23.99%；放射治療結(jié)束效果評價有記錄占44.96%。

2規(guī)范化培訓、考核，保證診治規(guī)范實施

遼寧省腫瘤防治辦公室與省抗癌協(xié)會聯(lián)合，組織專家編寫了25萬字《常見腫瘤規(guī)范病歷質(zhì)控標準及書寫指南》（以下簡稱《指南》），于2006年7月出版，作為省、市兩級診治規(guī)范培訓教材。其次，2007年遼寧省腫瘤防治辦公室與遼寧省抗癌協(xié)會聯(lián)合共同制訂了《遼寧省常見腫瘤診治規(guī)范培訓規(guī)劃（2007~2010）年》（以下簡稱《培訓規(guī)劃》）。省腫瘤防治辦公室指導(dǎo)各市的培訓工作，省抗癌協(xié)會將培訓內(nèi)容納入各專業(yè)委員會的學術(shù)活動中，做到齊抓共管，提高了培訓的可操作性，收到了較好的效果。2006年10月至2011年8月省、各市共舉辦《指南》培訓班41次，專題學術(shù)研討會28次。

隨著醫(yī)改工作的深入，病案書寫要求更加完善。在遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、科教處、疾病預(yù)防控制處的支持下，2011年2月召開了“遼寧省常見惡性腫瘤模式病歷討論及論證會議”。對常見的11種癌癥（肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌、婦科腫瘤、喉癌、宮頸癌、卵巢癌、甲狀腺癌）的腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療的病歷在《指南》的基礎(chǔ)上，請省、市相關(guān)專家進行討論與論證，最終形成模式病歷樣稿，并舉辦“遼寧省常見腫瘤診治規(guī)范及模式病歷書寫標準師資培訓班”。2010年1月至2011年5月省、市兩級培訓累計2860人次。

由于各級腫瘤防治辦公室加強了診治規(guī)范培訓工作的組織與管理，“十一五”期間，采取多種方式持續(xù)開展診治規(guī)范的培訓，加速擴大培訓覆蓋面。在三級預(yù)防工作實施中，堅持以培訓、推廣《指南》與“模式病歷”為契機，以考核病歷書寫質(zhì)量為手段，探索適合遼寧省常見惡性腫瘤診治規(guī)范質(zhì)量控制的方法，使診治規(guī)范培訓收到了顯著效果。2009年抽樣調(diào)查結(jié)果顯示常見惡性腫瘤規(guī)范診治率由2000年的32.46%提升為41.14%。

管理措施到位，實行目標考核制度

自1996年開始，我們建立了工作目標管理考核制度，實行《遼寧省腫瘤防治工作目標管理考核標準》，考核標準共分3個方面工作（組織機構(gòu)建設(shè)、腫瘤三級預(yù)防、管理培訓）8項目標要求、12~14項考核指標及12~14項扣分標準，使考核指標細化、量化。為了保證《目標考核》的實施，遼寧省腫瘤防治辦公室做到年初下達工作要點、考核百分表、年度腫瘤防治工作匯總表，年末深入各市進行檢查，考核評分。每年《目標考核》結(jié)束后，將考核結(jié)果通報。目前，全省已有78%的市將省腫瘤防治目標管理考核內(nèi)容納入市CDC“慢性病防治工作戰(zhàn)線計劃及績效考核評估標準”中；做到同計劃、同部署、同檢查；22%納入其他相應(yīng)的考核中。由于堅持實行目標考核制度，保證了計劃和規(guī)劃的落實。

遼寧省腫瘤防治工作的思考

1加強各級政府對腫瘤防治的領(lǐng)導(dǎo)，確保防治機構(gòu)健全

癌癥的防控是一種社會責任，政府是主導(dǎo)者，也是最大的受益者。政府主管部門要增強服務(wù)意識，組織、協(xié)調(diào)相關(guān)單位及部門，在政府領(lǐng)導(dǎo)下分工、合作共同推動腫瘤防控工作的開展；始終將各級組織機構(gòu)建設(shè)作為工作保障條件納入慢性病工作目標管理考核中。加強各級（省、市、縣/區(qū)）政府對腫瘤防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立、健全辦事機構(gòu)，構(gòu)建一個良性循環(huán)的防控組織體系是開展工作的組織保證。腫瘤防治辦公室建立、健全，辦公室人員相對穩(wěn)定，是腫瘤防治工作順利開展和規(guī)劃、計劃較好落實的根本保障。

2真正落實“預(yù)防為主”的工作方針，完善一級預(yù)防工作

2008年，世界衛(wèi)生組織啟動了慢性病行動計劃，癌癥行動計劃也在制定之中。在癌癥預(yù)防方面，不能忽視研究有效的行為干預(yù)方法，即從腫瘤的危險因素信息開始，最后采取干預(yù)行動。如何讓人們采取科學的干預(yù)行動是政府、學術(shù)界和個人共同關(guān)心和操作問題，是健康促進的必需過程。

3完善腫瘤登記報告信息系統(tǒng)，建立績效動態(tài)評估體系

目前，遼寧省在6市5縣開展腫瘤發(fā)病報告（城市1984年啟動，農(nóng)村2009年啟動）；在7市10縣開展腫瘤死亡報告（城市1982年啟動，農(nóng)村2004年啟動）；2006年開展21種癌種生存回顧調(diào)查。沈陽、大連、鞍山、本溪4個市2003~2007年數(shù)據(jù)納入《五大洲癌癥發(fā)病率第10卷（CIFC-10）》，5個市(沈陽、大連、鞍山、本溪及丹東)數(shù)據(jù)納入全國數(shù)據(jù)庫。由于條塊分割和投入不足，腫瘤發(fā)病監(jiān)測和診療績效動態(tài)評估體系還沒有建立起來，導(dǎo)致腫瘤預(yù)防與治療處于宏觀情況不明、微觀績效不清的局面。雖然近年來醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)、醫(yī)療保險和新農(nóng)合信息系統(tǒng)迅速發(fā)展，但海量腫瘤信息并沒有得到有效地整合利用，農(nóng)村信息缺乏、質(zhì)量低下，這項工作有待進一步改進和提高。

4切實提高早期診斷技術(shù)和方法，確保二級預(yù)防有新突破

腫瘤的二級預(yù)防，即為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。如何理解“預(yù)防為主”和腫瘤的預(yù)防觀，對腫瘤疾病而言，應(yīng)理解為“防治結(jié)合”。而目前仍嚴重存在重治療輕預(yù)防的傾向，大量衛(wèi)生資源用于中晚期患者的治療，消耗大而收效小，資源利用率極低。加強醫(yī)療技術(shù)人員的常見癌癥早期診斷的專業(yè)技術(shù)的培訓、優(yōu)化診斷設(shè)備儀器配置，推廣成熟的癌癥早期診斷技術(shù)和方法，顯得尤為重要。我國正處于由發(fā)展中國家高發(fā)癌譜向發(fā)達國家高發(fā)癌譜過渡的時期，可能形成二者共存的局面，增加了癌癥防治的難度。腫瘤診治的“關(guān)口”急需前移，在提高早期診斷率上制定對策和措施。例如：認真、保質(zhì)保量地完成中央轉(zhuǎn)移支付癌癥早診早治項目，積極尋求篩查的優(yōu)化方案和方法；在癌癥高發(fā)區(qū)開展在“因病就診”的患者和“健康體檢”中，篩查高危人群并定期隨訪；開展癌前病變及良性病的治療，阻斷和延緩癌癥的發(fā)生，提高癌癥的早期診斷率、有效治愈率和生存率。

5建立健全腫瘤診治準入制度，不斷提高三級預(yù)防水平

A類醫(yī)院是以治療腫瘤為主的醫(yī)療機構(gòu)，要時刻關(guān)注國內(nèi)外腫瘤診治技術(shù)新進展，在進一步科學、規(guī)范治療的基礎(chǔ)上提高高端技術(shù)水平，開展新技術(shù)，并在綜合治療上不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗，創(chuàng)造特色治療技術(shù)。B、C類醫(yī)院應(yīng)提高早期診斷和綜合治療水平是當務(wù)之急，滿足腫瘤患者最基本的醫(yī)療服務(wù)。為了適應(yīng)患者就醫(yī)可及性的需求，提高早診率、提高患者的生存期和生存質(zhì)量，制定符合國情、省情腫瘤診治指南，遵照衛(wèi)生行政部門的醫(yī)師資格考核方法，逐步建立健全醫(yī)療機構(gòu)腫瘤診治準入制度與監(jiān)管機制。在“遼寧省城鄉(xiāng)居民腫瘤發(fā)病監(jiān)測與診療績效綜合評價研究”項目的基礎(chǔ)上，積極籌備“遼寧省癌癥中心”，協(xié)助衛(wèi)生行政部門建立各種診斷、治療不同領(lǐng)域的質(zhì)量控制中心，在全省形成腫瘤“三級預(yù)防”的立體、全方位的質(zhì)量控制管理體系。