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【摘要】農(nóng)村醫(yī)療保障制度,是整個社會保障制度的重要組成部分。文章在探討農(nóng)村醫(yī)療保障制度重建中存在的突出問題和發(fā)展瓶頸，以及城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出了統(tǒng)籌城鎮(zhèn)醫(yī)療資源發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)想和措施。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鄉(xiāng)醫(yī)療資源；優(yōu)化配置

一、農(nóng)村醫(yī)療保障制度的改革與重建

新中國成立之后，黨和政府高度重視人民群眾的身體健康，大力支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。雖然大部分地區(qū)的經(jīng)濟都比較落后，但通過各級政府的直接行政干預(yù)，同時伴隨著農(nóng)業(yè)合作化和的興起，從1955年起，合作醫(yī)療在廣大的農(nóng)村地區(qū)迅速建立，“到70年代末期，醫(yī)療保險幾乎覆蓋了所有的城市人口和85%的農(nóng)村人口。這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就。”[1]截止1980年，全國90%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療。但是，進入80年代后，隨著政社合一的“”的取消、家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行和集體經(jīng)濟成分的減少，合作醫(yī)療出現(xiàn)了嚴重滑坡；到1985年，實行合作醫(yī)療農(nóng)村基層單位從90%（生產(chǎn)大隊）銳減到5%（行政村）。

1997年1月，國務(wù)院提出“積極穩(wěn)妥地發(fā)展與完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，同年3月，衛(wèi)生部向國務(wù)院提交《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》。農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展在1998年出現(xiàn)了小小的高潮，“全國農(nóng)村居民12.56%得到了某種程度的醫(yī)療保障，6.5%的居民得到了合作醫(yī)療的保障”。但是，“城市居民自費醫(yī)療比重仍占44.13%，農(nóng)村居民自費比重高達87.44%。”[2]1998年之后，合作醫(yī)療又一次步入低迷狀態(tài)。

2003年以來，隨著執(zhí)政為民、以人為本和建設(shè)和諧社會的提出，政府和社會各界充分認識開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的重大意義，在中共中央和國務(wù)院的相關(guān)政策的推動下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作扎扎實實、積極穩(wěn)妥地推進，取得了顯著成效，2006年國務(wù)院在轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》中提出了“到2006年，使全國試點縣（市、區(qū)）數(shù)量達到全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。

2007年是新型農(nóng)村合作醫(yī)療從試點階段轉(zhuǎn)入全面推進階段的關(guān)鍵一年。經(jīng)國務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議研究決定，從2007年開始，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療由試點階段進入全面推進階段，覆蓋全國80%以上的縣（市、區(qū)）。

二、國農(nóng)村醫(yī)療保障制度重建中存在的主要問題

醫(yī)療資源的缺乏是制約農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的一個重要因素，從而也是目前城鄉(xiāng)差別擴大的不可忽視的原因之一。中國農(nóng)村人口一直占全國總數(shù)的75%以上，但在擁有的醫(yī)療資源方面與城市卻相差很大，且有不斷再擴大的趨勢。將政府預(yù)算衛(wèi)生撥款、醫(yī)療保障和個人醫(yī)療保健支出三方面的差距加在一起，便是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生費用的差距。根據(jù)社會保障統(tǒng)計年鑒的有關(guān)數(shù)據(jù)，我們測算，2000年，中國衛(wèi)生總費用為4763.97億元，其中農(nóng)村衛(wèi)生費用1073.6億元，占總費用22.5%；城鎮(zhèn)衛(wèi)生費用3690.2億元，占總費用77.5%。換言之，占全國三分之二人口的農(nóng)村居民只擁有不到四分之一的衛(wèi)生總費用，而占人口三分之一的城鎮(zhèn)居民享有四分之三以上的衛(wèi)生總費用。這種不公平不要說與社會主義的理念發(fā)生背離，就是與最起碼的平等觀念也相互矛盾。更讓人不安的是發(fā)展趨勢。據(jù)測算，1993年農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用34.9%，1998年為24.9%，而2000年僅為22.5%，七年里下降了十多個百分點，平均每年以近兩個百分點遞減。[3]

衛(wèi)生費用方面的不平等必然表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的不平等。在城市里，衛(wèi)生資源相對集中在大城市，在大城市里，衛(wèi)生資源相對集中在大中型的醫(yī)院。這些大醫(yī)院貴族化現(xiàn)象日益明顯。相形之下，農(nóng)村醫(yī)院的衛(wèi)生資源匱乏，醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)護人員素質(zhì)不高。近20年來，農(nóng)村醫(yī)療條件的改善主要集中在縣級衛(wèi)生機構(gòu)。到了縣以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室面臨著重重危機。綜合來看，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度重建中存在的主要問題存在以下幾個方面：

（一）農(nóng)村衛(wèi)生資源相對過剩與需求不足的矛盾

我國農(nóng)村的衛(wèi)生資源不足是不爭的事實。所謂的資源的過剩是指相對于需求不足而言，存在著看病難、醫(yī)療資源配置不合理、甚至由于看病貴而導(dǎo)致資源閑置的矛盾，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，造成有些農(nóng)村地區(qū)資源缺乏、水平低劣，對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的可及性差；雖然有的地方資源配置豐富，存在著一村多個衛(wèi)生室的現(xiàn)狀，依然存在低水平重復(fù)建設(shè)嚴重，造成衛(wèi)生資源的利用不足。

（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)手段落后

我國農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施條件普遍比較落后，公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)得不到有效保證，突出表現(xiàn)為房舍和設(shè)備的短缺以及搶救必備設(shè)備或緊缺或老化。許多中西部地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏其本設(shè)施，部分貧困地區(qū)衛(wèi)生院還停留在血壓計、聽診器和溫度計“老三樣”的水平。村醫(yī)療點中還有13.2%沒有血壓計，40.5%沒有消毒鍋。從農(nóng)村衛(wèi)生人力資源來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的大學本科畢業(yè)生僅占職工總數(shù)的0.9%，大專生占12.9%，中專生占61.4

%，無學歷者占24.8%。由于衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)較低和設(shè)備差等原因，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量也難以保證。

（三）農(nóng)村醫(yī)療保障資金不足

導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障資金不足的原因主要有兩方面:（1）政府財政的投資額較少。多年來，我國在經(jīng)濟、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路，政府的衛(wèi)生經(jīng)費投人嚴重偏向城市，最終造成了我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡的現(xiàn)狀。（2）向農(nóng)民籌資困難。不少農(nóng)民思想觀念比較保守，僅憑開幾次會、喊幾天喇叭，就想把農(nóng)民的資金籌集上來是不現(xiàn)實的。而且有些地方由于資金到位不及時，農(nóng)民的醫(yī)藥費常常不能正常報銷，使得農(nóng)民對醫(yī)療保障的信任度大大降低，直接加大了下一年度向農(nóng)民籌集資金的難度。

（四）地區(qū)間經(jīng)濟水平的差異性給農(nóng)村醫(yī)療保障的實施帶來了困難

我國各地區(qū)間的經(jīng)濟發(fā)展水平極不平衡，這種不平衡給統(tǒng)一模式化的醫(yī)療保障的實施帶來了困難。在一些不發(fā)達地區(qū)，如陜西、吉林等，由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額偏低，缺乏抵御大病風險的能力，使得農(nóng)民對合作醫(yī)療的滿意程度比較低，意愿不強。而在一些發(fā)達地區(qū)，如江蘇、浙江等，由于生活水平的提高，當?shù)剞r(nóng)民對健康的要求和對醫(yī)療保險水平的要求較高，使得目前的醫(yī)療保障制度對其缺乏吸引力。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的優(yōu)化

通過以上的分析我們可以得知，造成中國醫(yī)療設(shè)施空間布局不合理的因素很多，其中有醫(yī)療服務(wù)價格扭曲的問題；有醫(yī)院補償機制缺陷和三級醫(yī)院的分工不明的問題；也有一些醫(yī)療設(shè)施投資和管理條塊分割、空間布局缺乏規(guī)劃的問題。當務(wù)之急是改進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的組織體制，改變各醫(yī)院各自為政、單兵作戰(zhàn)的局面，加強對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施投資和建設(shè)的區(qū)域規(guī)劃。

（一）在城鎮(zhèn)主要是大城市要建立三級醫(yī)院的合理分工體系

長期以來，中國在城市中按醫(yī)院規(guī)模大小設(shè)立三個級別的醫(yī)院，由于三級的醫(yī)院擁有人力、技術(shù)及設(shè)備資源的優(yōu)勢，且城市醫(yī)療標準一致，因而必然形成大、小病均向少數(shù)高級醫(yī)院集中和某些醫(yī)院、某些專科住院難、看病難的現(xiàn)象。

（二）在基本理順大城市醫(yī)療資源的布局的同時，過剩的資源就可通過醫(yī)療集團向小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)一級行政區(qū)域轉(zhuǎn)移和擴散

（三）打破壟斷，引進競爭機制，優(yōu)化衛(wèi)生資源配制

（四）認真籌劃，加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療組織的宏觀管理

這主要體現(xiàn)為政府利用法律、經(jīng)濟、行政手段對現(xiàn)有醫(yī)療資源的整合，對良性經(jīng)營的醫(yī)療機構(gòu)及新型的醫(yī)療集團進行的扶植。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)事關(guān)整個社會保障制度改革的成敗，對和諧社會的建設(shè)也有著不可忽視的影響力，我們希望城市的醫(yī)療保障制度改革對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的建設(shè)有很好的示范作用，從而有助于推動農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)、乃至整個農(nóng)村社會保障事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻

[1]鄧大松，等.中國社會保障若干重大問題研究[m].深圳：海天出版社，2000.

[2]李珍.社會保障理論[m].中國勞動與社會保障出版社，2001.

[3]勞動與社會保障部農(nóng)村社會保險司.社會保障資金統(tǒng)計資料.中國財政經(jīng)濟出版社，2004-12.

課題項目：本文系教育部人文社會科學重點研究基地重大項目新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究階段性研究成果（項目號：05jjd840009）；同時屬于教育部人文社會科學重大資助項目建立健全農(nóng)村社會保障體系研究的子項目（項目號：02jazd790006）。