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摘要：目的：了解上海市普陀區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行的保障現(xiàn)況，剖析存在的問題并提出相應(yīng)對策，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的有序開展提供指導(dǎo)。方法采用判斷抽樣法，選取上海市普陀區(qū)四類典型社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的試點單位，對各類模式的服務(wù)保障，成本、定價、考核和結(jié)算等資金支持情況，服務(wù)保障評價等進(jìn)行調(diào)研。結(jié)果在保障內(nèi)容方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包所需的人、機(jī)、料、法和環(huán)的保障要素基本完善。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行的資金支持方面，除了“多點執(zhí)業(yè)”模式下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要按照全科醫(yī)生半天的機(jī)會成本支付給全科醫(yī)生個人常規(guī)上門查床巡診的費用外，其他均參照中心內(nèi)原有的收費體系。服務(wù)保障評價方面，試點單位對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)保障、結(jié)算辦法、供需匹配和醫(yī)務(wù)人員緊缺等方面表示擔(dān)憂。結(jié)論社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包存在服務(wù)環(huán)境保障不足、服務(wù)內(nèi)容供需不匹配、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)保障不健全和結(jié)算方法不便利等問題，需要政府和供方從深入挖掘老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍的建設(shè)、完善醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律制度和借助信息化改善醫(yī)療服務(wù)結(jié)算辦法等方面做出努力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；社區(qū)；服務(wù)；保障

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍繞轄區(qū)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，所梳理的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)項目集合。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包的安全有效運行，需要相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范、指南的指導(dǎo)。而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包的持續(xù)運行，更需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金籌集與合理配置[1]。目前，國內(nèi)多從服務(wù)功能、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)效果評價方面對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行研究，而對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的保障部分，雖然目前有來自長期護(hù)理保險、醫(yī)保資金等方面的支持，也探討了與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不同合作模式，但在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制和養(yǎng)老服務(wù)體系下，國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作試點已有近兩年，部分地方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位在此方面的經(jīng)驗甚至積累兩年有余，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包相關(guān)服務(wù)時，具體需要消耗哪些資源，哪些已經(jīng)得到解決，哪些還有待解決，如何解決，均尚未有明確答案。上海市普陀區(qū)作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，圍繞居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等不同養(yǎng)老場所老年人的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)辦法進(jìn)行探索和實踐，逐步形成了居家點單、遠(yuǎn)程醫(yī)療、多點執(zhí)業(yè)和毗鄰而建四種典型的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，以應(yīng)對不同養(yǎng)老場所、不同服務(wù)方與服務(wù)點間距以及與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同合作方式下的老年人服務(wù)需求。四種典型的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，基本上反映了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱中心）在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面實踐的各種可能。因此，本研究于2018年4月，通過對上海市普陀區(qū)在開展的四類典型社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式試點單位的調(diào)研，借助全面質(zhì)量管理理論中的人機(jī)料法環(huán)法[2]，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行保障現(xiàn)況，以及保障服務(wù)開展所需的資金支持現(xiàn)況，并進(jìn)一步剖析存在的問題，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包的運行保障提出相應(yīng)對策。

1對象與方法

1.1對象

采用判斷抽樣法，于2018年4月選取上海市普陀區(qū)四類典型的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的試點單位，進(jìn)行實地調(diào)研。基于判斷抽樣，最終選取的調(diào)研單位分別是：真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為“居家點單”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式（簡稱居家模式）的典型代表；曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為“機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式（簡稱機(jī)構(gòu)模式）的典型代表；甘泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為“多點執(zhí)業(yè)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式（簡稱多點執(zhí)業(yè)模式）的典型代表；桃浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為“毗鄰而建”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式（簡稱毗鄰模式）的典型代表。各調(diào)研單位的主要訪談對象為各單位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的主要負(fù)責(zé)人（業(yè)務(wù)副院長），共4人，年齡（44.5±5.0）歲，工作年限（24.3±5.8）年，在現(xiàn)單位工作年限為2.5（1.5～9.0）年；3位男性，1位女性；均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)歷均為大專或本科學(xué)歷；中級職稱2人，副高職稱1人，正高職稱1人。

1.2方法

1.2.1研究工具：由研究者自行編制的訪談提綱。關(guān)于各類模式下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包的訪談，主要內(nèi)容包括：（1）調(diào)研單位是從哪些方面進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運行保障的；（2）調(diào)研單位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的成本、定價、考核和結(jié)算是如何開展的；（3）調(diào)研單位對當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式評價如何。

1.2.2數(shù)據(jù)采集方法：訪談采用一對一半結(jié)構(gòu)化訪談方式進(jìn)行，由第三方醫(yī)療衛(wèi)生咨詢機(jī)構(gòu)代表至調(diào)研單位實施訪談，并在獲得訪談對象許可后對訪談過程進(jìn)行錄音。

1.2.3數(shù)據(jù)質(zhì)控辦法：調(diào)研開展前，由上海市普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心組織各調(diào)研單位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作負(fù)責(zé)人動員會，并將訪談提綱發(fā)送給各調(diào)研單位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行材料準(zhǔn)備；調(diào)研結(jié)束后，結(jié)合現(xiàn)場錄音在一周內(nèi)完成各調(diào)研單位調(diào)研總結(jié)報告的整理，并發(fā)回至各調(diào)研單位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作負(fù)責(zé)人處進(jìn)行確認(rèn)，確保調(diào)研資料整理結(jié)果于調(diào)研對象反饋內(nèi)容相一致。

1.3資料整理與分析

每次調(diào)研結(jié)束后，調(diào)研資料以調(diào)研單位名稱將訪談錄音、其他補(bǔ)充資料進(jìn)行存檔，調(diào)研資料通過改寫等環(huán)節(jié)，最終形成描述性語言。

2結(jié)果

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行的保障現(xiàn)況四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行的保障現(xiàn)況。

2.2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包各項運行保障所需的資金支持現(xiàn)況四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行所需的資金支持現(xiàn)況。

2.3社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包保障現(xiàn)況評價關(guān)于四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的保障，各試點單位均提及以下兩個方面的擔(dān)憂：

2.3.1醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)保障問題：醫(yī)務(wù)人員為居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供服務(wù)時，面臨服務(wù)地點與注冊執(zhí)業(yè)地點不一致的問題，易引發(fā)法律風(fēng)險。雖然通過多點執(zhí)業(yè)可以解決醫(yī)務(wù)人員服務(wù)地點與執(zhí)業(yè)地點不一致的問題，但也僅限于在養(yǎng)老院內(nèi)開展服務(wù)。

2.3.2結(jié)算辦法問題：由于服務(wù)結(jié)算只能在中心內(nèi)完成，因此，即使要提供上門服務(wù)，也需要老年人家屬或養(yǎng)老院工作人員至中心完成結(jié)算后開展，這在一定程度上延長了服務(wù)周期，降低了服務(wù)的便利性。此外，居家模式的試點單位還提及社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包也存在供需不匹配問題，物理降溫、藥物喂服等至今無人問津；多點執(zhí)業(yè)模式的試點單位提及醫(yī)務(wù)人員短缺問題，雖然養(yǎng)老院提出希望中心增加全科醫(yī)生常規(guī)上門查床巡診的時長，但由于中心醫(yī)務(wù)人員緊缺，年門診量又位居上海市普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第一位，難以抽調(diào)更多的全科醫(yī)生開展常規(guī)上門查床巡診服務(wù)。

3討論

3.1社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行保障存在的問題調(diào)研結(jié)果顯示，在具體的保障內(nèi)容方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包所需的人、機(jī)、料、法和環(huán)的保障，除了環(huán)境外。其他主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供。而在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行的資金支持方面，除了多點執(zhí)業(yè)模式下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要按照全科醫(yī)生半天的機(jī)會成本支付給全科醫(yī)生個人常規(guī)上門查床巡診的費用外，其他均參照中心內(nèi)原有的收費體系，在收費目錄里的，由老年人個人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算，不在收費目錄里的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費提供。結(jié)合調(diào)研單位提及的對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行保障的擔(dān)憂，目前，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行的保障問題主要有以下四項：一是服務(wù)環(huán)境保障不足而帶來的安全隱患增加。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包中，除了公共衛(wèi)生服務(wù)外，還包含診療和護(hù)理服務(wù)，涉及血標(biāo)本采集、肌肉注射、導(dǎo)尿和換藥等醫(yī)療操作行為，而任何的醫(yī)療操作行為都有嚴(yán)格的操作規(guī)范，對無菌要求也非常高，居民的家庭環(huán)境等可能達(dá)不到醫(yī)療環(huán)境要求，縱使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，也存在服務(wù)環(huán)境衛(wèi)生保障不足而增加感染風(fēng)險的可能，以及醫(yī)療垃圾外流混入生活垃圾的隱患[8]。二是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包供需不匹配。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包供需不匹配問題的出現(xiàn)，除了對需方需求挖掘不充分所致外，還受制于服務(wù)環(huán)境保障不足和醫(yī)務(wù)人才短缺。受到服務(wù)環(huán)境保障不足的限制，許多需方需要的服務(wù)項目供方無法提供。同時，醫(yī)務(wù)人才的緊缺也使得供方無法在常規(guī)上門查床巡診等項目上延長服務(wù)時間以滿足需方需求。三是對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)保障不健全。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要提供主體為社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)士，其執(zhí)業(yè)注冊地點均為各自的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且目前并未有明確的立法對上門服務(wù)的范圍進(jìn)行規(guī)定，因此，關(guān)于社區(qū)上門服務(wù)的合法性還需進(jìn)一步商榷[8]。由于醫(yī)療事故適用于舉證責(zé)任倒置，一旦上門服務(wù)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，醫(yī)生需要提供證據(jù)證明自己治療過程符合規(guī)范，而上門服務(wù)往往沒有第三方，沒有監(jiān)控患者身體狀況的儀器設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員很難進(jìn)行舉證。此外，雖然醫(yī)務(wù)人員通過在養(yǎng)老院注冊第二執(zhí)業(yè)點的方式，保障了其執(zhí)業(yè)的合法性，但對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時責(zé)任主體是誰的問題，在醫(yī)務(wù)人員的多個執(zhí)業(yè)注冊地之間并未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)知。四是結(jié)算辦法不便利。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包中，除了公共衛(wèi)生服務(wù)等不收費的項目外，其他服務(wù)項目均涉及到服務(wù)費用的結(jié)算問題，而目前關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)算，由于涉及醫(yī)保報銷、發(fā)票開具等事項，尚無法實現(xiàn)遠(yuǎn)程支付或移動支付，致使每次上門服務(wù)前均需要老年人家屬或養(yǎng)老院工作人員先到中心結(jié)算費用，延長了服務(wù)周期，使老年人享受上門服務(wù)的便利性大打折扣。

3.2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行保障問題的應(yīng)對策略

針對上述關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行保障存在的問題，需要政府和供方從以下方面做出努力：一是深入挖掘老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，構(gòu)建高利用率的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包。目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包中，由于服務(wù)環(huán)境保障不足、醫(yī)務(wù)人員緊缺和服務(wù)需求挖掘不充分等問題的存在，致使現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包并不能得到老年人的充分利用，且在一定程度上也是對醫(yī)務(wù)人才的浪費。因此，深入挖掘轄區(qū)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，明確必須由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員解決的健康問題有哪些，并基于此組建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目池，以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包的充分利用。二是加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍的建設(shè)。需要政府、院校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才，注重對醫(yī)務(wù)人員在老年病方面的診斷和治療以及慢性病方面的預(yù)防和管理能力的培養(yǎng)，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才隊伍，以滿足更多老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。三是完善醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律制度，保障醫(yī)務(wù)人員安全執(zhí)業(yè)。對于醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)，不僅應(yīng)限定其可執(zhí)業(yè)地點，同時也應(yīng)根據(jù)執(zhí)業(yè)地點相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的配置情況，對其執(zhí)業(yè)范圍予以限定，以及多個注冊執(zhí)業(yè)地點間的責(zé)任分?jǐn)俒9]，這樣既保障了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)安全，也保障了患者能享受到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。四是利用信息化手段，改善醫(yī)療服務(wù)結(jié)算辦法。結(jié)算辦法的改良，既需要擴(kuò)展醫(yī)保接口對遠(yuǎn)程移動支付的兼容性[10]，方便患者安裝相關(guān)就診APP直接在線繳費，也需要醫(yī)院發(fā)票開具辦法的優(yōu)化，比如直接發(fā)送電子發(fā)票至相關(guān)的就診APP或患者指定郵箱。

3.3本研究的價值和下一步研究方向

本研究通過對上海市普陀區(qū)四類典型社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式試點單位的調(diào)研，借助全面質(zhì)量管理理論中的人機(jī)料法環(huán)法，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包運行保障現(xiàn)況，以及保障服務(wù)開展所需的資金支持現(xiàn)況，并進(jìn)一步剖析指出現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式存在服務(wù)環(huán)境保障不足、服務(wù)內(nèi)容供需不匹配、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)保障不健全和結(jié)算方法不便利等問題，需要政府和供方從深入挖掘老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍的建設(shè)、完善醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律制度和借助信息化改善醫(yī)療服務(wù)結(jié)算辦法方面做出努力。而具體應(yīng)對措施是否可行，還需要醫(yī)保部門、社會保障部門、立法機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的多方參與，通過實踐檢驗從而形成循證決策。

作者：馬福敏；王瑞芳；張幸娜；沈福來；申奡；夏嫻婷；劉晏