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摘要

目的：探索構(gòu)建全民健康覆蓋視角下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”整合服務(wù)模式。方法：在全民健康覆蓋視角下分別從人口覆蓋、服務(wù)覆蓋及質(zhì)量保障、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)三個(gè)維度分析我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，探討實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的必要性和重要性。結(jié)果和結(jié)論：針對(duì)老年人應(yīng)實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”整合服務(wù)是必要的，應(yīng)建立老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)政策法規(guī)、人才培養(yǎng)及信息化等保障措施建設(shè)。

關(guān)鍵詞

養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；健康整合；全民健康覆蓋；長(zhǎng)期護(hù)理

由于老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快、高齡化趨勢(shì)明顯，其護(hù)理需求、醫(yī)療服務(wù)需求巨大，加之養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給不足，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。本研究從全民健康覆蓋（universalhealthcoverage，UHC）[2]的角度分析構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性和緊迫性。

1全民健康覆蓋研究現(xiàn)狀

1.1全民健康覆蓋內(nèi)涵全民健康覆蓋核心本質(zhì)是為了健康，而維護(hù)健康是一切衛(wèi)生政策的終極目的[3]。WHO將全民健康覆蓋定義為：所有人都應(yīng)對(duì)享受所需要的有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，并且不因利用這些服務(wù)而出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難。該定義強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)3個(gè)維度。衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性即一定區(qū)域內(nèi)的居民不因年齡、收入、教育程度、疾病嚴(yán)重程度及道德等因素均可享受需要的衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)的類型不僅僅指醫(yī)療服務(wù)，還包括健康教育、預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理及養(yǎng)老等圍繞生命周期和疾病周期的健康服務(wù)。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)從某種程度上講即是全民醫(yī)保。

1.2全民健康覆蓋測(cè)量WHO提出了3個(gè)測(cè)量維度：人口覆蓋、服務(wù)覆蓋和費(fèi)用覆蓋。人口覆蓋指特定服務(wù)項(xiàng)目、特定的籌資制度等覆蓋的人口比重。服務(wù)覆蓋包括服務(wù)范疇和服務(wù)質(zhì)量，范疇越大質(zhì)量越高，全民健康覆蓋程度越好。費(fèi)用覆蓋是指醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償程度，即患者自付費(fèi)用程度。由于衛(wèi)生資源的限制，全民健康覆蓋的測(cè)量分為兩個(gè)角度：向特定的人群提供所有的服務(wù)，或者為所有的人提供特定的服務(wù)，測(cè)量費(fèi)用覆蓋。

2全民健康覆蓋視角下養(yǎng)老服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)

2.1人口覆蓋維度：老年人口眾多，服務(wù)需求大，供給不足

2.1.1老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快且高齡化趨勢(shì)明顯。我國(guó)已經(jīng)提前步入老齡化快速發(fā)展階段。2010年全國(guó)第六次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)總?cè)丝?3.71億人，其中，60歲及以上人口為1.78億人，占13.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%，2020年將達(dá)到2.43億人，2025年將突破3億人[4]。

2.1.2老年人護(hù)理需求、醫(yī)療服務(wù)需求巨大。國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，60歲以上老年人中，18.5%有行動(dòng)困難，12.6%生活不能自理，4.0%的老年人長(zhǎng)期臥床，8.2%的老年人不能獨(dú)自出門。功能障礙方面，7.3%的老人很難聽(tīng)清楚，14.5%的老年人說(shuō)話有困難，4.3%的老年人視力存在極度困難。老年人口兩周患病率達(dá)43.2%，是普通人群的2~3倍；慢性病患病率為43.8%，醫(yī)療服務(wù)需求巨大。

2.1.3家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重、社會(huì)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給不足。家庭養(yǎng)老是養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分。由于“四二一”和“四二二”家庭結(jié)構(gòu)所占比重越來(lái)越大，家庭養(yǎng)老面臨更嚴(yán)重的問(wèn)題[5]。具體表現(xiàn)為三個(gè)方面：一是家庭內(nèi)部照料老年人的人力資源嚴(yán)重匱乏，家庭養(yǎng)老困境明顯。老年撫養(yǎng)比將由目前的11.90%劇增至2050年的42.04%[6]；二是老人對(duì)子女精神慰藉的需求難以得到及時(shí)滿足；三是特殊的老年家庭，如老年人獨(dú)居家庭、留守家庭的養(yǎng)老問(wèn)題更加突出。另一方面從社會(huì)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來(lái)看，床位數(shù)和專業(yè)護(hù)理人員數(shù)存在巨大缺口。

2.2服務(wù)覆蓋及質(zhì)量保障維度：醫(yī)療服務(wù)體系、康復(fù)服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系割裂，服務(wù)鏈條斷裂

2.2.1老年人長(zhǎng)期住院現(xiàn)象突出，嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。長(zhǎng)期住院是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院時(shí)間超過(guò)30天[7]，多數(shù)長(zhǎng)期住院患者屬于“延遲出院”，即疾病治療后符合出院條件，但因疾病康復(fù)需要、暫時(shí)未找到符合繼續(xù)治療的機(jī)構(gòu)或者出院后家庭或者社區(qū)無(wú)法提供后續(xù)支持性治療、康復(fù)，以及個(gè)人和社會(huì)等其他種種原因不愿出院，繼續(xù)滯留醫(yī)院[8]。惡性腫瘤是長(zhǎng)期住院的首要疾病因素。老年人長(zhǎng)期住院造成嚴(yán)重的后果，一是長(zhǎng)期住院延長(zhǎng)醫(yī)院平均住院日，降低病床周轉(zhuǎn)率，嚴(yán)重浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源；二是長(zhǎng)期住院增大了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腫瘤末期的患者，由于放化療的原因，其抵抗力、免疫力低下，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。

2.2.2服務(wù)體系相互割裂，服務(wù)鏈條斷裂。缺乏整合衛(wèi)生服務(wù)提供的設(shè)計(jì)、高程度的專業(yè)分工及細(xì)化的專業(yè)服務(wù)模式，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)在注重服務(wù)供給效率提升的同時(shí)忽略了居民獲取服務(wù)的整合性、綜合全面性[10-11]。割裂的衛(wèi)生服務(wù)體系無(wú)法給老年人提供連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，老年人所需要的預(yù)防服務(wù)、疾病診療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)分別由不同類型、不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)提供，機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，患者信息不能共享，服務(wù)鏈條的割裂產(chǎn)生了嚴(yán)重的問(wèn)題[12]。

2.3財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)維度：醫(yī)保資金浪費(fèi)嚴(yán)重，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度缺失

2.3.1終末期老年患者醫(yī)保資金消耗嚴(yán)重，降低醫(yī)保基金保障水平。過(guò)度醫(yī)療既嚴(yán)重消耗醫(yī)保資金，降低其保障水平，又加劇患者家庭的疾病負(fù)擔(dān)。醫(yī)院的常規(guī)治療在消耗高昂醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)并未帶來(lái)生存期的顯著延長(zhǎng)和患者生命質(zhì)量的提高。國(guó)外研究表明，姑息治療組臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用減少30%，臨終前3個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用減少41%，臨終前一個(gè)月減少48%[13]。姑息治療組生存期平均延長(zhǎng)29天，尤其是充血性心力衰竭、肺癌、胰腺癌及結(jié)直腸癌患者姑息治療明顯延長(zhǎng)生存期。因此，將臨終姑息照護(hù)納入醫(yī)保支付可以在不降低患者生命質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的前提下帶來(lái)醫(yī)保費(fèi)用的節(jié)省[14]。

2.3.2老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺失。我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)起步晚、精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，加之政府、社會(huì)和學(xué)術(shù)界對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不夠，使得我國(guó)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的系統(tǒng)性、理論性研究較少，也缺乏適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[15]。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)建立了不同類型的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，起步早且先進(jìn)，保障范圍廣泛，涵蓋了醫(yī)療、精神和生活等方面的護(hù)理服務(wù)。而我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多數(shù)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，品種相對(duì)單一，且保費(fèi)高昂，覆蓋人群有限。

3“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式

3.1“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策背景為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，不斷滿足老年人持續(xù)增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)）從頂層設(shè)計(jì)層面提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念。

3.2“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的內(nèi)涵“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病，無(wú)病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式。其優(yōu)勢(shì)在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，通常由專業(yè)護(hù)理人員照顧老人的健康生活起居，提供持續(xù)性的生活照料和臨終關(guān)懷服務(wù)。

3.3“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的國(guó)內(nèi)探索目前，全國(guó)各地都在積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的具體模式。

3.4實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的積極意義積極探索實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，是深化醫(yī)改、改善民生、提升老年人健康素質(zhì)的必然要求。實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”具有重要意義：（1）有利于保障老年人權(quán)益，共享改革發(fā)展成果，使“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、老有所為、老有所樂(lè)”；（2）有利于緩解人口老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老壓力，提高二、三級(jí)綜合醫(yī)院的病床使用率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源使用率[16]；（3）探索國(guó)家和個(gè)人共同籌資方式，改變現(xiàn)有支付方式，在最大限度的補(bǔ)償參保老人的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)。

4實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的建議

4.1完善頂層設(shè)計(jì)，建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”整合服務(wù)模式“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種新型的針對(duì)老年人的健康管理模式，即涉及“服務(wù)整合”，也涉及“資源整合”。“服務(wù)整合”是指“養(yǎng)老服務(wù)”與“醫(yī)療服務(wù)”的整合，而“資源整合”是“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”與“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”在資金、人力資源、設(shè)備、技術(shù)等管理要素上的共享和協(xié)同。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”整合服務(wù)實(shí)施戰(zhàn)略包括服務(wù)策略、管理策略、籌資與支付策略。

4.2構(gòu)建老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度加快老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，包括保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)制度、監(jiān)管制度和服務(wù)提供制度三大主體制度。經(jīng)營(yíng)制度包括保險(xiǎn)政策制定、參保對(duì)象選定、籌資渠道及籌資模式確定、護(hù)理等級(jí)劃分等。其中，籌資模式上多數(shù)選擇建立“個(gè)人繳付+醫(yī)保繳付+政府財(cái)政補(bǔ)貼”的籌資機(jī)制[17]。監(jiān)管制度包括保險(xiǎn)管理政策、審核政策、獎(jiǎng)懲政策等。服務(wù)提供制度包括多層次的醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)。

4.3加強(qiáng)政策法規(guī)、人才培養(yǎng)、健康信息化等保障措施建設(shè)完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的保障措施建設(shè)。加強(qiáng)政策法規(guī)體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)助、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，尤其是民營(yíng)社會(huì)資本進(jìn)入的稅收、土地供應(yīng)、規(guī)劃建設(shè)等優(yōu)惠政策的制定和落實(shí)。加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人才梯隊(duì)建設(shè)。加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)，持證上崗，保障服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)老年人健康信息化建設(shè)，促進(jìn)電子健康檔案、電子病歷的互聯(lián)互通，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)的精細(xì)化、動(dòng)態(tài)管理。

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作者：劉文俊 孫曉偉 張亮 單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院農(nóng)村健康服務(wù)研究中心