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編者按：本文主要從資料分析；結(jié)果；討論，對(duì)神經(jīng)外科臨床進(jìn)行講述。其中，主要包括：一般資料本組89例外傷性顱內(nèi)血腫中,進(jìn)展性外傷顱內(nèi)血腫4l例,非進(jìn)展性外傷顱內(nèi)血腫48例、CT檢查傷后第二次復(fù)查CT,顱內(nèi)血腫較首次CT擴(kuò)大為進(jìn)展組,共4l例;第二次復(fù)查CT示血腫較首次CT無明顯變化為非進(jìn)展組,共48例、治療方法所有患者給予常規(guī)監(jiān)測(cè)神志、瞳孔及生命征;保守治療包括脫水、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防消化道出血及補(bǔ)液等處理、對(duì)進(jìn)展組的出血部位進(jìn)行分析,其中腦內(nèi)血腫23例(占56%),硬膜下血腫5例(占12%),蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血腫1l例(占27%)、進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)除原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)外,還取決于血腫的量、部位和形成速度等、進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的預(yù)防及診治高血糖可加重顱腦損傷患者的傷情已經(jīng)得到越來越多臨床的證實(shí)、做好進(jìn)展性顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理工作盡管本病患者多有原發(fā)昏迷,但多數(shù)在入院時(shí)尚未處于昏迷狀態(tài)，具體材料請(qǐng)?jiān)斠姡?/p>

摘要:本文對(duì)89例外傷性顱內(nèi)血腫中,進(jìn)展性外傷顱內(nèi)血腫4l例,非進(jìn)展性外傷顱內(nèi)血腫48例進(jìn)行比較分析。探討顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn),總結(jié)其發(fā)病機(jī)制及診斷、治療方法。得出對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫絕不能僅僅依賴首次CT結(jié)果制定一成不變的治療方案,而應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)測(cè),根據(jù)血腫量的變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

關(guān)鍵詞:神經(jīng)外科;臨床;進(jìn)展性顱內(nèi)血腫

1資料分析

我科從2003年1月至2006年6月收治顱腦外傷后GCs<8分的幕上重型外傷性顱內(nèi)血腫89例,其中進(jìn)展性顱內(nèi)血腫41例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1一般資料本組89例外傷性顱內(nèi)血腫中,進(jìn)展性外傷顱內(nèi)血腫4l例,非進(jìn)展性外傷顱內(nèi)血腫48例。男65例。女24例,年齡6～85歲,平均33歲;人院距受傷時(shí)間0.5～16h。平均8.5h,交通事故傷55例,高處墜落傷22例,頭部被鈍器打傷12例。統(tǒng)計(jì)受傷機(jī)制:減速傷55例,加速傷34例。

1.2CT檢查傷后第二次復(fù)查CT,顱內(nèi)血腫較首次CT擴(kuò)大為進(jìn)展組,共4l例;第二次復(fù)查CT示血腫較首次CT無明顯變化為非進(jìn)展組,共48例。首次掃描時(shí)間為傷后30分鐘～16小時(shí)。傷后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性血腫:4～8小時(shí)29例,8～12小時(shí)17例,12～24小時(shí)8例,1～3天5例,大于3天2例。其中硬膜外血腫48例,腦內(nèi)血腫32例,硬膜下血腫8例,多發(fā)血腫2例。首次頭顱CT掃描血腫量:小于10ml19例,11～20ml50例,20～26ml21例;第2次頭顱CT掃描均顯示較原血腫增大,血腫大于30ml39例;第3次頭顱CT掃描血腫大于30ml15例。

1.3治療方法所有患者給予常規(guī)監(jiān)測(cè)神志、瞳孔及生命征;保守治療包括脫水、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防消化道出血及補(bǔ)液等處理。符合以下指征之一的予手術(shù)治療:①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深;②血腫量總和>30ml;③血腫位于一側(cè),中線移位>1cm,或血腫位于雙側(cè),中線移位>o.5cm;④環(huán)池受壓明顯。手術(shù)方法為開顱清除血腫,根據(jù)術(shù)前瞳孔及術(shù)中顱壓情況決定是否去骨瓣減壓。本組中進(jìn)展組手術(shù)治療25例,保守治療16例,非進(jìn)展組手術(shù)治療20例,保守治療28例。

2結(jié)果

對(duì)進(jìn)展組的出血部位進(jìn)行分析,其中腦內(nèi)血腫23例(占56%),硬膜下血腫5例(占12%),蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血腫1l例(占27%)。非進(jìn)展組出血部位腦內(nèi)血腫11例(占23%),硬膜下血腫21例(占43%),蛛網(wǎng)膜下腔出血5例(占lO%)硬膜外血腫ll例(占23%)。進(jìn)展組的手術(shù)率為61.O%,非進(jìn)展組為41.7%,兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);隨訪時(shí)間為外傷后2一4月,平均2.5個(gè)月。進(jìn)展組獲隨訪33例,死亡17例(41.5%),其中2w內(nèi)死于腦外傷原發(fā)病10例,后期死于肺部感染5例,多臟器功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂各l例,重殘6例,生活自理10例。非進(jìn)展組獲隨訪38例,死亡l0例(20.8%),2w內(nèi)死于腦外傷原例,生活自理16例。兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。發(fā)病6例,后期死于肺部感染2例,另2例死因不詳。

3.1進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)顱腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)除原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)外,還取決于血腫的量、部位和形成速度等。早期原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)主要為有或無意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐,隨著血腫量的逐漸增加和繼發(fā)性腦損害的不斷加重,出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重,以及肢體運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐、視乳頭水腫、尿失禁等[3]。本組50例入院時(shí)意識(shí)清楚或嗜睡,入院后30分鐘到24小時(shí)逐漸進(jìn)入朦朧、昏迷狀態(tài),其中1例入院后在詢問病史、查體、初步處理時(shí)意識(shí)清楚,肢體活動(dòng)正常,30分鐘后再次查看,病人已進(jìn)入昏迷狀態(tài),復(fù)查頭顱,-過程中發(fā)生腦疝。此外,病人是否出現(xiàn)躁動(dòng)在進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)中意義重大。入院時(shí)意識(shí)清楚或嗜睡的病人出現(xiàn)躁動(dòng)可能是由于血腫增大所致,而出現(xiàn)躁動(dòng)的病人在排除鎮(zhèn)靜藥物影響的前提下,安靜下來或進(jìn)入昏迷狀態(tài)時(shí)應(yīng)考慮血腫擴(kuò)大的可能。

3.2進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的預(yù)防及診治高血糖可加重顱腦損傷患者的傷情已經(jīng)得到越來越多臨床的證實(shí)。造成血管通透性增加,使紅細(xì)胞透過血管壁,出血進(jìn)行性增加。長(zhǎng)期的高血糖還可增加血管脆性,這也是引起繼續(xù)出血的原因之一。外傷后顱內(nèi)血腫時(shí),傷后引起的高顱壓可以起到壓迫止血的作用。甘露醇是有效的脫水降顱壓藥物,但傷后早期不適當(dāng)?shù)慕档惋B壓,使血腫以外的腦組織脫水,致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大,誘發(fā)血腫擴(kuò)大。甘露醇還可能通過破裂及滲透性增強(qiáng)的血管滲漏至血腫周圍,通過滲透作用使血腫進(jìn)一步增大。因此對(duì)丁顱壓增高不突出的患者,尤其發(fā)病6h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物,以免使血腫擴(kuò)大,加重病情。對(duì)于重癥患者,顱壓增高明顯,甚至有腦疝征象者應(yīng)盡可能及早清除血腫。

3.3做好進(jìn)展性顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理工作盡管本病患者多有原發(fā)昏迷,但多數(shù)在入院時(shí)尚未處于昏迷狀態(tài)。患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙的再現(xiàn)或進(jìn)行性加重,因此,密切觀察患者意識(shí)狀況及其發(fā)展趨勢(shì)非常重要。每15～30min進(jìn)行1次GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察。若GCS評(píng)分減少或患者在一度煩躁不安后突然轉(zhuǎn)為安靜狀態(tài),或在意識(shí)尚清醒的情況下出現(xiàn)小便失禁,或患者由非昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)?；蚧杳猿潭燃由畹?均提示遲發(fā)血腫的可能。應(yīng)及時(shí)匯報(bào)病情,爭(zhēng)取盡早復(fù)查CT,明確診斷。

參考文獻(xiàn)

[1]兆聰,王如密,趙琳,等.顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成機(jī)制[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,1(4):354

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