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摘要

目的:探討改良定向經(jīng)額葉軟通道穿刺置管微創(chuàng)治療基底核區(qū)高血壓腦出血的療效。方法:選擇20例基底核區(qū)高血壓腦出血患者，在頭部CT片定位引導下，根據(jù)患者的病情和顱內(nèi)血腫的部位、體積、形態(tài)，經(jīng)額葉定向軟通道穿刺置管微創(chuàng)外引流，清除顱內(nèi)血腫。結(jié)果:20例患者均準確穿刺，術(shù)后使用尿激酶血腫腔沖洗3d，均拔出引流管。術(shù)后死亡1例，自動出院2例。治療3個月后隨訪，進行GOS預(yù)后評分:良好6例，輕殘10例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例。結(jié)論:應(yīng)用定向經(jīng)額葉軟通道穿刺置管微創(chuàng)治療基底核區(qū)高血壓腦出血，能簡單、快速、最大限度地清除顱內(nèi)血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓，顯著縮短患者臥床時間，減少并發(fā)癥，提高患者治愈率，術(shù)后恢復(fù)快，具有較大的優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞

高血壓腦出血;微創(chuàng);經(jīng)額葉;軟通道;并發(fā)癥

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，病情兇險，進展快且并發(fā)癥嚴重，致殘率及致死率極高。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，選擇快速有效的微創(chuàng)手術(shù)，對降低腦出血的病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量具有重要意義。2014年1月—2015年10月采用改良定向經(jīng)額葉軟通道穿刺置管微創(chuàng)術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血患者20例，取得滿意效果，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

20例中男16例，女4例，年齡45～82歲。均有高血壓病史。伴有糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)4例，口服阿司匹林腸溶片3例。

1．2術(shù)前意識狀態(tài)

臨床上采用五級分類法，其中Ⅱ級2例，Ⅲ級8例，Ⅳ10例。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分:輕型13～14分2例，中等9～12分14例，重型3～8分4例，平均9．8分。

1．3頭部CT檢查

所有病例出血部位均位于基底核區(qū)。按多田公式計算:少量(20～30mL)2例，中等量(30～49mL)6例，大量(50～99mL)11例，特大量(≥100mL)1例。排除顱內(nèi)動脈瘤破裂、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤及腦外傷所致的腦出血。

1．4手術(shù)方法

本組患者從發(fā)病至手術(shù)時間為2h～3d。超早期≤6h者2例，急性期7～24h者16例，早期24～72h者2例，延期≥3d者0例。手術(shù)均采用局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，根據(jù)患者術(shù)前頭部螺旋CT資料，選擇CT片上血腫最大的層面，精確測量CT片上腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù)，根據(jù)血腫形態(tài)，沿血腫的最大長軸從前額穿刺入路，確定穿刺點及穿刺方向，避開額竇及上矢狀竇。額部手錐錐顱，鉆孔直徑約0．5cm，選用內(nèi)徑為12F(4mm)有多個側(cè)孔的硅膠引流管(帶導絲)，從額葉經(jīng)顱骨孔沿預(yù)定血腫最大長軸線緩慢置入血腫腔的遠端，深度達到血腫壁0．5～1．0cm處。根據(jù)血腫的長軸大小，置管前在引流管上再預(yù)留幾個側(cè)孔，以達到最佳引流效果。達到穿刺深度后，退出導絲，外接20mL注射器緩慢負壓抽吸血腫，可抽吸出約20%～60%的血腫，抽吸過程應(yīng)輕柔，結(jié)束后頭皮縫扎固定引流管，外接一次性防逆流引流裝置，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭部CT，根據(jù)殘存的血腫情況及引流管位置，嚴格無菌操作下經(jīng)引流裝置上的三通閥注入尿激酶(2～10)萬U(溶于等滲鹽水2～10mL)，液化血細胞凝集塊，每日1～2次，關(guān)閉2～6h后開放引流。引流器放置于高出患者頭部0～10cm的位置。行CT檢查，連續(xù)觀察血腫的變化。一般3d血腫基本消失，可拔除引流管。術(shù)后嚴密觀察患者呼吸、血壓、意識、瞳孔、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等各項重要指證;應(yīng)用抗生素、適量脫水劑及對癥、支持治療，昏迷較深及呼吸功能較差者給予氣管切開及呼吸機支持治療。

2結(jié)果

 本組患者術(shù)后24h內(nèi)均復(fù)查CT，血腫較術(shù)前少量增多2例，未再行開顱手術(shù)治療。所有患者均尿激酶血腫腔沖洗3d后復(fù)查頭部CT，血腫減少90%以上者18例，減少80%～90%者2例。微創(chuàng)術(shù)后頭部置管3d后均拔除。1例患者合并重度肺部感染死亡。無顱內(nèi)感染患者。出院時治療效果按GOS分級:良好6例(30%)，輕殘10例(50%)，重殘2例(10%)，植物狀態(tài)1例(5%)，死亡(合并肺部感染)1例(5%)。

3討論

關(guān)于基底核區(qū)腦出血的治療方法，目前大多數(shù)學者主張在超早期(出血7h內(nèi))迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少顱內(nèi)神經(jīng)損害［1］。清除顱內(nèi)血腫的過程中，應(yīng)以對患者腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提。隨著神經(jīng)影像學的進步和顯微、微創(chuàng)理念技術(shù)的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)［2］。近幾年來，我院開展過小骨窗血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫碎吸術(shù)、硬通道“Y”型針血腫引流術(shù)。較之目前開展的經(jīng)額葉軟通道穿刺置管微創(chuàng)治療基底核區(qū)腦出血，開顱手術(shù)無論多么“微創(chuàng)”，對患者的腦組織和機體都是一種比較大的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷在很大程度上抵消了其清除血腫比較徹底的優(yōu)勢［3］。總結(jié)經(jīng)額葉軟通道穿刺置管微創(chuàng)治療基底核區(qū)腦出血的優(yōu)點如下:

第一，對患者及腦組織創(chuàng)傷小，額部頭皮創(chuàng)緣約0．5cm，無需開刀。高血壓腦出血形狀有一定規(guī)律，基底核區(qū)腦出血70%以上為腎形，可能是出血沿神經(jīng)纖維擴展所致［4］，額葉相對無重要血管及皮質(zhì)功能區(qū)，穿刺路徑基本符合血腫的最長軸線，利于血腫的引流。

第二，操作簡單、省時快捷。依據(jù)患者術(shù)前CT資料及CT掃描基線(OM)、血腫形態(tài)、部位及長軸確定穿刺角度及位置。一般手術(shù)多在半小時內(nèi)完成，無需搬動患者，床旁即可操作。

第三，迅速達到顱內(nèi)降壓效果。置管后大部分患者可以抽吸出約20%～60%的血腫，減緩了腦水腫及周圍腦組織的繼發(fā)損害，明顯改善了患者意識障礙，避免或減輕了患者的并發(fā)癥。

第四，費用低、安全。局麻下即可手術(shù)，無需配輸血治療。

第五，手術(shù)適應(yīng)證可以適當放寬。對于高齡有基礎(chǔ)病的患者(不能耐受傳統(tǒng)開顱手術(shù))，征得患者家屬同意后，可作為一種挽救生命的辦法。作為一種近年來的微創(chuàng)手術(shù)方法，如何盡可能降低此手術(shù)風險至關(guān)重要。我科經(jīng)過改良有以下體會:

第一，避免顱內(nèi)再出血，不建議超早期手術(shù)治療(出血時間＜6h)。超早期手術(shù)能迅速解除腦組織的壓迫，但發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)由于出血部位未穩(wěn)定，術(shù)后再發(fā)生率高。24h后腦水腫增加。研究證明在發(fā)病6～24h后抽血再出血的機會明顯減少［5］。手術(shù)過程應(yīng)輕柔，抽吸不能圖快。做到一次置管成功，不可來回更換引流管位置。術(shù)后適當給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，控制收縮壓≤140mmHg(1mmHg=0．133kPa)。

第二，避免顱內(nèi)感染。目前一次性無菌引流裝置的不斷更新，為術(shù)者提供了便利。術(shù)前錐顱置管及術(shù)后尿激酶沖洗應(yīng)嚴格無菌操作。我科在操作上吸取以往感染失敗經(jīng)驗，做到引流口術(shù)后無滲漏，引流管口改良無菌包扎，三通閥改良消毒等辦法。本組患者術(shù)后無一例顱內(nèi)感染。

第三，引流管側(cè)孔的設(shè)計:引流管上的預(yù)設(shè)引流側(cè)孔均在管末端，我科根據(jù)血腫的軸線、部位，置管前再預(yù)設(shè)2～3個側(cè)孔，使引流效果更徹底、更快。本組患者均術(shù)后3d拔除引流管。總之，任何手術(shù)方法都有一定的優(yōu)缺點，應(yīng)區(qū)別對待使用。定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)具有術(shù)前準備時間短、操作簡單、快捷等優(yōu)點，且穿刺硅膠軟管對腦組織及其血管的損傷小，術(shù)后神經(jīng)功能可以較快恢復(fù)，術(shù)后注入尿激酶引流血腫，護理相對方便［6］。創(chuàng)傷小，費用低，易于患者及家屬接受，故非常適用于基底核區(qū)高血壓腦出血的救治。

參考文獻:

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［6］傅建華，王茂武．立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．臨床醫(yī)學工程，2014，21(7):867－868．

作者：王志威 韓杰林 李耀軍 李國華 單位：太原市人民醫(yī)院